揚(yáng)人社發(fā)（2013）132號(hào)
關(guān)于印發(fā)《揚(yáng)中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外地就診管理暫行辦法》的通知
各有關(guān)單位：
為貫徹省政府《江蘇省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)》中“盡快使試點(diǎn)地區(qū)縣域內(nèi)就診率提高到90%左右”的要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《揚(yáng)中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外地就診管理暫行辦法》，現(xiàn)予印發(fā)。
二0一三年十月二十八日
抄報(bào)：宮金生副市長(zhǎng)
抄送：鎮(zhèn)江市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院
揚(yáng)中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外地就診管理暫行辦法
第一章 總則
第一條 為貫徹省政府《江蘇省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)》中“盡快使試點(diǎn)地區(qū)縣域內(nèi)就診率提高到90%左右”的要求，進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外地就診管理，根據(jù)《揚(yáng)中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》、《揚(yáng)中市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外地就診管理暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 外地就診分為轉(zhuǎn)外地就診、長(zhǎng)住外地就診和臨時(shí)外出就診三大類。
第二章 轉(zhuǎn)外地就診管理
第四條 符合下列條件之一的參保人員，可辦理轉(zhuǎn)外地就診手續(xù)：
（一）患有本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能確診的疑難病癥；
（二）因病情需要做某項(xiàng)檢查或治療，而本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)條件進(jìn)行，以及無(wú)足夠條件診治搶救的危重患者；
（三） 患有本市無(wú)條件開(kāi)展治療的疾病。
第五條 參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，須由具有轉(zhuǎn)外地就診權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主診醫(yī)師，在其本人的診治范圍內(nèi)提出轉(zhuǎn)診建議（部分疾病須經(jīng)會(huì)診中心專家會(huì)診），科主任或?qū)I(yè)組負(fù)責(zé)人、分管院長(zhǎng)同意簽字，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核蓋章，并到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記后，方可轉(zhuǎn)外地就診。 急、危重病人可視病情先行轉(zhuǎn)診，但本人或其家屬須攜門診、住院病歷及其他相關(guān)資料于5日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)外地就診手續(xù)。其他情況下不予補(bǔ)辦轉(zhuǎn)外地就診手續(xù)。 參保人員到外地就診前需變更轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，持原轉(zhuǎn)診手續(xù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記。
第六條 轉(zhuǎn)入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的三級(jí)綜合性醫(yī)院或二級(jí)及以上的?？漆t(yī)院。轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>
第七條 有轉(zhuǎn)外地就診權(quán)限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為市人民醫(yī)院（精神科除外）、市中醫(yī)院（精神科除外）和市精神病防治醫(yī)院（限精神科）。有轉(zhuǎn)診權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診條件，按轉(zhuǎn)診程序?qū)徍宿D(zhuǎn)診病人。 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可適時(shí)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診權(quán)限。
第八條 凡轉(zhuǎn)外地就診，轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)須寫(xiě)明轉(zhuǎn)診目的、轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其?？啤⒉∏榻榻B等。轉(zhuǎn)診手續(xù)原則上一次性有效，但去原轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診有效期限放寬至12個(gè)月。
第九條 轉(zhuǎn)外地就診原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的特約醫(yī)院。轉(zhuǎn)外地就診特約醫(yī)院暫定為：鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、江濱醫(yī)院、第四人民醫(yī)院、中醫(yī)院、三五九醫(yī)院，第二人民醫(yī)院、第三人民醫(yī)院；江蘇省人民醫(yī)院、省中醫(yī)院、鼓樓醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、南京市第一人民醫(yī)院、省皮膚病研究所、南京市兒童醫(yī)院；上海中山醫(yī)院、華山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、胸科醫(yī)院、長(zhǎng)征醫(yī)院、長(zhǎng)海醫(yī)院、東方肝膽醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、五官科醫(yī)院；蘇州市蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液病專科；常州市第一人民醫(yī)院、第三人民醫(yī)院。 鎮(zhèn)江特約醫(yī)院中，與我市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)協(xié)議的，稱為聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每年初由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)服務(wù)協(xié)議簽訂情況向社會(huì)公布。
第十條 參保人轉(zhuǎn)往外地就診后，因病情需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)由收診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明；也可持相關(guān)病歷，到本市原轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。同一疾病在同一年度多次轉(zhuǎn)診的，轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診人次按1次計(jì)算。
第十一條 轉(zhuǎn)外地就診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定結(jié)算：
（一）轉(zhuǎn)往特約醫(yī)院就診的，個(gè)人先自付醫(yī)療費(fèi)用的15%，然后再按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定結(jié)算；
（二）轉(zhuǎn)往非特約醫(yī)院就診的，個(gè)人先自付醫(yī)療費(fèi)用的 30%，然后再按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定結(jié)算；
（三）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外地就診手續(xù)，擅自在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人先自付醫(yī)療費(fèi)用的 40%，然后再按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定結(jié)算。 在鎮(zhèn)江聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院就診，按規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)外地就診手續(xù)的，暫不執(zhí)行個(gè)人先自付醫(yī)療費(fèi)用的15%的規(guī)定；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，個(gè)人先自付醫(yī)療費(fèi)用的比例暫定為15%。
第十二條 在鎮(zhèn)江聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院就診，須持本人的醫(yī)?？ǎㄗC）結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用（外傷、生育除外）；未按規(guī)定持醫(yī)?？ǎㄗC）結(jié)算的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第十三條 對(duì)有轉(zhuǎn)外地就診權(quán)限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行轉(zhuǎn)外治療定額控制指標(biāo)與年度總額預(yù)算指標(biāo)掛鉤。在轉(zhuǎn)診定額控制指標(biāo)范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)?；鹬С?，不納入轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算管理；超出轉(zhuǎn)診定額控制指標(biāo)的，50%納入轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算管理。因合理控制轉(zhuǎn)診而低于轉(zhuǎn)診考核指標(biāo)的，按減少的轉(zhuǎn)診人次和均次費(fèi)用定額計(jì)算轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加的總額預(yù)算指標(biāo)。
第三章 長(zhǎng)住外地就診管理
第十四條 長(zhǎng)住外地參保人員是指下列情況之一者：
（一）異地安置（以戶口遷入長(zhǎng)住地為準(zhǔn)）的參保人員；
（二）在外地固定地點(diǎn)工作或?qū)W習(xí)，連續(xù)住外時(shí)間需六個(gè)月以上的參保人員；
（三）投靠外地直系親屬，連續(xù)住外時(shí)間需六個(gè)月以上的參保人員。
第十五條 對(duì)長(zhǎng)住外地參保人員實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診制度。其可申請(qǐng)?jiān)陂L(zhǎng)住地選擇兩所二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一所就近的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是長(zhǎng)住地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各門診部、診所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分設(shè)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室、零售藥店暫不列入定點(diǎn)范圍。
第十六條 長(zhǎng)住外地的參保人員，需填寫(xiě)長(zhǎng)住外地人員異地就診申報(bào)表，由本人所在單位或社會(huì)化管理機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在申報(bào)表上蓋章，異地安置人員還需提供戶口簿原件及復(fù)印件；投靠外地直系親屬人員還需提供長(zhǎng)住地臨時(shí)戶口簿或暫住證原件及復(fù)印件，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，方可持有效憑證到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第十七條 參保人員一旦辦理長(zhǎng)住外地手續(xù)，其醫(yī)保卡（證）凍結(jié)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用（慢性病登記參保人員在市人民醫(yī)院、中醫(yī)院慢性病門診持卡定點(diǎn)購(gòu)藥除外），因急診在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的現(xiàn)金支付的醫(yī)療費(fèi)用，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)算。
第十八條 參保人員一旦辦理長(zhǎng)住外地手續(xù)，六個(gè)月內(nèi)不得轉(zhuǎn)為本地（確因患大病需回本市住院治療的除外），且不得調(diào)整長(zhǎng)住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十九條 長(zhǎng)住外地參保人員因其長(zhǎng)住地就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件有限，需要轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，須由其長(zhǎng)住地就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中較高等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見(jiàn)，按照屬地原則實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)診手續(xù)一次性有效），其費(fèi)用按本市參保人員轉(zhuǎn)外地就診待遇結(jié)算。 第四章 臨時(shí)外出就診管理
第二十條 臨時(shí)外出就診是指除轉(zhuǎn)外地就診和長(zhǎng)住外地就診以外的其他外出就診，主要指在國(guó)內(nèi)因公出差、探親和外地工作（指流動(dòng)性質(zhì)的工作）等期間因病就診。
第二十一條 對(duì)臨時(shí)外出因病就診人員限結(jié)算患急性病急診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 第五章 外地醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的統(tǒng)一規(guī)定
第二十二條 外地醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)，超報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用一律自費(fèi)。
第二十三條 外地醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算須統(tǒng)一提供醫(yī)?？ǎㄗC）、外地門診病歷（處方）、收費(fèi)收據(jù)、出院小結(jié)、住院費(fèi)用清單；轉(zhuǎn)外地就診費(fèi)用結(jié)算還須提供轉(zhuǎn)外治療審批表；臨時(shí)外出就診費(fèi)用結(jié)算還須提供單位或所居住地居（村）委會(huì)證明等外出憑據(jù)。
第二十四條 外地醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)收據(jù)必須是電腦收費(fèi)收據(jù)，手工開(kāi)具的票據(jù)不予受理。
第六章 附則
第二十五條 本辦法由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)解釋。
第二十六條 本辦法自2013年 11月1日起施行，本市以往有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
