職工基本醫(yī)療保險

一、職工基本醫(yī)療保險參保對象
本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位和個人（包括符合國家有關規(guī)定的退休、退職人員），必須參加職工基本醫(yī)療保險。
1、城鎮(zhèn)所有企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和辦理人事或勞動代理的人員。
2、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織及其從業(yè)人員。
城鎮(zhèn)自謀職業(yè)人員以及其他有條件的社會勞動者，逐步參加職工基本醫(yī)療保險。
企業(yè)實行產(chǎn)權(quán)制度改革后，必須按本辦法規(guī)定繼續(xù)為職工辦理職工基本醫(yī)療保險。
二、新參保辦理
單位參保: 由參保單位填報《社會醫(yī)療保險單位登記表》、《委托繳納醫(yī)療保險基金協(xié)議書》、《揚中市基本醫(yī)療保險花名冊》，并附單位組織機構(gòu)代碼、營業(yè)執(zhí)照副本復印件、與職工簽訂的勞動用工合同、職工身份證復印件及彩照一張。20人以上的單位參保，新參保人員不受6個月補償?shù)却诘南拗?，但必須從繳費之日起才能享受醫(yī)療保障待遇。
個人參保：個人須提供身份證原件及復印件、彩照一張，填寫《揚中市基本醫(yī)療保險花名冊》辦理參保手續(xù)，并按上年度社會平均工資作為繳費基數(shù)，按年繳納醫(yī)療保險金。自繳費之日起6個月后生效， 6個月內(nèi)僅能使用當年個人賬戶資金。
三、職工基本醫(yī)療保險繳費比例
企業(yè)繳費：工資總額*11%。其中單位繳費為工資總額*9%，個人繳費為工資總額*2%。
機關事業(yè)享受公務員繳費：工資總額*14.5%。其中單位繳費為工資總額*12.5%，個人繳費為工資總額*2%。具體繳費比例為基本醫(yī)療保險11%、公務員醫(yī)療補助3%、女職工生育保險0.5%。
四、大病醫(yī)療統(tǒng)籌金的繳納
參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位及其在職職工均要繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌金。大病醫(yī)療統(tǒng)籌金由用人單位按參保在職職工每人每月7元，職工個人按每人每月7元與基本醫(yī)療保險費一并繳納。以個人身份參保的全部由個人繳納。參保人員辦理退休變更時，如達到職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的政策規(guī)定，則不需繳納大病統(tǒng)籌金；如達不到最低繳費年限的政策規(guī)定，則需在一次性補足最低繳費年限內(nèi)基本醫(yī)療保險費的同時補足與相對應年份的大病統(tǒng)籌金，才能享受退休人員的醫(yī)保待遇。
五、職工基本醫(yī)療保險個人賬戶劃入比例
職工個人醫(yī)療賬戶由市醫(yī)保中心于每年年初一次性劃入全年額度。
（一）劃入比例
45周歲及以下：工資總額*4.5%
45周歲以上：工資總額*5.5%
退休人員：工資總額*6%
（二）公務員單位劃入比例
45周歲及以下：工資總額*6.5%（4.5%+2%）
45周歲以上：  工資總額*8%（5.5%+2.5%）
退休人員：     工資總額*8.5%（6%+2.5%）
六、職工基本醫(yī)療保險年度可結(jié)算費用最高限額
職工基本醫(yī)療保險實行參保年限與年度可結(jié)算費用最高限額相掛鉤的原則。參保人員連續(xù)繳費在5年以下的年最高醫(yī)療費用可結(jié)算限額為12萬元，5年（含5年）以上的為20萬元，15年（含15年）以上不設封頂線。
七、個人醫(yī)療賬戶的使用范圍
個人賬戶分設一級賬戶和二級賬戶。當年劃入的個人賬戶和往年積累的個人賬戶中2000元（暫定，可依據(jù)積累情況適時調(diào)整）及以下的部分為一級賬戶，2000元以上的部分為二級帳戶。
一級賬戶可用于支付參保人員本人在定點零售藥店購買政策范圍內(nèi)藥品的費用；在定點醫(yī)療機構(gòu)門診過程中發(fā)生的政策范圍內(nèi)的藥品費、檢查費、治療費。
二級賬戶可用于繳納參保人員本人或直系親屬以個人方式所參加的職工基本醫(yī)療保險的基本醫(yī)療保險費；大病醫(yī)療統(tǒng)籌金；補繳中斷年度醫(yī)療保險費；補繳繳費年限不足醫(yī)療保險費。
二級賬戶資金可用于參保人員本人在門診、住院治療過程中發(fā)生的個人起付段內(nèi)的費用；個人按比例支付的費用；使用限控藥品、診療項目個人按比例先付的費用；轉(zhuǎn)外地定點醫(yī)院就醫(yī)個人按比例先付的費用。
未欠繳醫(yī)療保險費的參保人員，可將本人的二級賬戶資金劃轉(zhuǎn)到直系親屬的一級賬戶。被轉(zhuǎn)入賬戶資金的參保人員，每個參保年度接受轉(zhuǎn)入的賬戶資金累計限額暫定為1000元，且劃轉(zhuǎn)時無二級賬戶，也未進入個人支付段。
二級賬戶資金還可用于支付本人在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定點監(jiān)管的下列健康維護項目：各種疫苗的接種；健康體檢項目；不在報銷范圍的腫瘤檢測項目；其他開通的健康維護項目。
八、工資總額申報及方式
用人單位應按規(guī)定向市醫(yī)保中心如實申報參保人員上一年度工資及退休費總額，市醫(yī)保中心應按照規(guī)定核定其基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)。
每年年底，參保單位自帶U盤拷貝數(shù)據(jù)或領取《醫(yī)療保險繳費基數(shù)申報明細表》，填寫或打印明細表加蓋公章交醫(yī)保中心，審核無誤后導入數(shù)據(jù)或進行手工錄入；以個人身份參保的退休人員，每年年底由中心工作人員到社保中心拷貝工資信息，申報下年工資總額；已申請網(wǎng)上申報的單位，可憑密碼登錄揚中醫(yī)保網(wǎng)進行網(wǎng)上申報。
九、基金征繳及方式
單位征集：根據(jù)單位申報工資總額，按季征收醫(yī)療保險基金，單位發(fā)生人員增減及人員情況變更的，在每季度首月5日前辦理變更。個人單獨參保的以及職工人數(shù)較少的單位（10人以下）應按年度繳納基本醫(yī)療保險費?；踞t(yī)療保險費的繳納時限分別為第一個月的15日前及每年一月份的15日前，用人單位和個人應按規(guī)定及時予以繳納。征收方式由醫(yī)保中心委托銀行無承付托收。
個人征集：在職（未達到退休年齡）人員每年1月15日前，至市農(nóng)村合作銀行各網(wǎng)點憑醫(yī)療保險卡繳納當年保險費。往年欠費人員、退休人員、類別變更人員須到醫(yī)保中心打印征集表至農(nóng)村合作銀行繳費。2012年最低繳費標準為2258元。
十、職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的確定
參保人員（含個人單獨參保達到法定退休年齡的人員，下同）退休時，其連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費（含用人單位繳費和個人繳費）的累計年限男性不少于30年、女性不少于25年的，可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。未達到繳費年限的退休人員，須由用人單位和職工個人分別按照用人單位和職工個人的繳費比例（個人單獨參保的由個人按11%的比例）一次性繳足所缺年限的基本醫(yī)療保險費，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。如達不到年限的，補足規(guī)定如下:
（1）參保人員在2005年12月31日前退休，基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費補足15年的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；
（2）2005年12月31日前參保，達到國家法定退休年齡，連續(xù)工齡男滿30年、女滿25年，且基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費年限滿15年的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；
（3）2006年1月1日至2009年12月31日期間參保，達到國家法定退休年齡，男、女連續(xù)繳費年限均達到20年的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；
（4）2010年1月1日起新參保，達到國家法定退休年齡，男連續(xù)繳費年限達30年，女連續(xù)繳費年限達25年的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
十一、職工基本醫(yī)療保險門診報銷比例
門診醫(yī)療費用先從一級個人賬戶支付，然后由個人按起付線標準支付，最后由社會統(tǒng)籌基金和個人共同分擔。門診起付線在職、退休人員分別為800元、500元，超出部分在職人員統(tǒng)籌基金支付60%，退休人員統(tǒng)籌基金支付65%。CT、MRI（核磁共振）等特種檢查費用不在個人賬戶中支付，直接由統(tǒng)籌基金支付80%。當年退休的人員，個人賬戶與起付線標準不變，門診、住院的統(tǒng)籌支付從辦理退休變更手續(xù)的下個月起享受退休人員相關待遇。
十二、職工基本醫(yī)療保險慢性病患者購藥規(guī)定
為進一步方便職工基本醫(yī)療保險慢性病參保人員購藥，我市自2012年6月1日起實行慢性病定點刷卡購藥制度。
目前暫定的慢性病共計15類，分別為特殊病種（如白血病、惡性腫瘤化療、精神分裂癥）、腎移植、抑郁癥、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、糖尿病、慢性肺源性心臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦血管意外恢復期及后遺癥期、帕金森氏病、帕金森氏綜合癥、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、前列腺增生癥、慢性肝炎、類風濕性關節(jié)炎、慢性腎炎。上述患者可以到醫(yī)保中心醫(yī)療科領取《慢性病定點購藥準入申請表》，持《申請表》及近一年來的病歷、檢查檢驗報告單等資料，到醫(yī)保中心指定的定點醫(yī)院進行準入認定，認定結(jié)果報醫(yī)保中心核準。經(jīng)認定后參保人員可以在核準的藥品品種和劑量范圍內(nèi)選擇市區(qū)范圍內(nèi)定點藥店購藥，并持本人的醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算，西藥一次最多可按30天的用藥量購買，中草藥一次最多可購買15劑。目前為慢性病參保人員提供定點購藥服務的為市區(qū)6家定點零售藥店，即江洲藥房、華康藥店、揚子大藥房、華聯(lián)藥店、同德堂藥店、便民大藥房。
十三、職工基本醫(yī)療保險住院報銷比例
住院醫(yī)療費用先由個人按起付線標準支付，起付線標準以上、最高醫(yī)療費限額以下的部分，由社會統(tǒng)籌基金和個人共同分擔。
住院起付線標準：在職人員暫定為一級含一級以下醫(yī)療機構(gòu)400元，二級醫(yī)療機構(gòu)500元，三級醫(yī)療機構(gòu)600元；退休人員暫定為：一級含一級以下醫(yī)療機構(gòu)300元，二級醫(yī)療機構(gòu)400元，三級醫(yī)療機構(gòu)500元。
統(tǒng)籌報銷比例：起付線以上至1萬元，統(tǒng)籌基金支付85%（退休90%）；1-5萬元，統(tǒng)籌基金支付90%（退休95%）；5-12萬元，統(tǒng)籌基金支付100%（退休100%）；12-30萬元，統(tǒng)籌基金支付95%（退休95%）；30萬元以上部分，統(tǒng)籌基金支付40%（退休40%）。
十四、費用結(jié)算規(guī)定
1.統(tǒng)一執(zhí)行《社會醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險》藥品目錄。目錄中★”藥品報銷比例為90%，“★★”藥品報銷比例為80%，“★★★”藥品報銷比例為70%。參保人員普通病房、特殊防護病房、監(jiān)護病房、層流潔凈病房，床位費報銷標準分別為：25元/床日、50元/床日、80元/床日、150元/床日。
2. 癌癥患者放化療用藥，尿毒癥患者血透費用在可報銷范圍內(nèi)報銷100%。腎移植患者服用的抗排斥藥按特檢標準由統(tǒng)籌基金支付80%。
3.職工基本醫(yī)療保險的特殊病種在本市定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算后，可憑醫(yī)?？?、發(fā)票、出院小結(jié)、清單、身份證等材料到醫(yī)保中心進行特殊病種再結(jié)算。
十五、不予報銷的費用
超越城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定標準的醫(yī)療費用；自費范圍的費用，如自購藥品、家屬陪護費、救護車費、空調(diào)費、燃料費、伙食費、手術矯形、美容、鑲牙、輸血、康復治療等；交通事故、服毒、自傷、自殘、自殺、酒后事故、打架斗毆及違反治安管理法律、法規(guī)所發(fā)生的醫(yī)療費用。
十六、參保人員轉(zhuǎn)外就診費用報銷
確因病情需要轉(zhuǎn)到外地醫(yī)院診治，須由市人民醫(yī)院或市中醫(yī)院確認同意并報市醫(yī)保中心備案。轉(zhuǎn)特約醫(yī)院的，個人先自付可結(jié)算費用的15%；轉(zhuǎn)非特約醫(yī)院（原則上限二級及二級以上醫(yī)院）的，個人先自付可結(jié)算費用的30%；未經(jīng)批準轉(zhuǎn)市外就診的個人先自付可結(jié)算費用的40%，然后再結(jié)算轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費用。
十七、外地特約醫(yī)院范圍
鎮(zhèn)江：一院、二院、三院、四院、中醫(yī)院、江濱醫(yī)院、三五九醫(yī)院；南京：省人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、省中醫(yī)院、皮膚病研究所、南京鼓樓醫(yī)院、南京第一人民醫(yī)院、南京軍區(qū)總院、南京兒童醫(yī)院；上海：中山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、長海醫(yī)院、胸科醫(yī)院、長征醫(yī)院、華山醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、五官科醫(yī)院、東方肝膽醫(yī)院；蘇州：蘇州醫(yī)學院附屬醫(yī)院血液病?？疲怀Ｖ荩阂辉?、三院。
鎮(zhèn)江一院、四院、中醫(yī)院、江濱醫(yī)院、三五九醫(yī)院視作我市定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員可直接就診并結(jié)算相關費用，不須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，且不扣除外出轉(zhuǎn)診費用?；颊呷ツ暇┸妳^(qū)總院治療腎病、蘇州醫(yī)學院附屬醫(yī)院治療血液病也不須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，且不扣除外出轉(zhuǎn)診費用。
十八、醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移
（一）本市范圍內(nèi)（揚中）醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移：由轉(zhuǎn)出單位填報《醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移表》經(jīng)轉(zhuǎn)入單位蓋章確認后，交醫(yī)療保險中心辦理。
（二）鎮(zhèn)江市范圍內(nèi)醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移:首先由原參保地開具《參保（合）憑證》，然后參保人帶至轉(zhuǎn)入地，當?shù)亟邮臻_具《基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)表》并寄至原參保地，原參保地接到相關信件，辦理相關手續(xù)（鎮(zhèn)江市內(nèi)只轉(zhuǎn)關系，個人賬戶余額不結(jié)算）。
（三）鎮(zhèn)江市范圍外醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出）：首先由原參保地開具《參保（合）憑證》，然后參保人帶至轉(zhuǎn)入地。當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)如接收，開具《基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)表》并寄至原參地。原參保地接到相關信件，將其個人賬戶余額匯至轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險中心。
（四）轉(zhuǎn)入地無法辦理醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移問題：針對異地醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移問題，人力資源和社會保障部已制訂統(tǒng)一格式。但有些地區(qū)因特殊原因無法辦理醫(yī)保關系接續(xù)（南京、上海等），現(xiàn)采取兩種方式：一部分參保人已將揚中參保關系終止并退取個人賬戶；一部分參保人將醫(yī)保關系暫時中斷在揚中，待轉(zhuǎn)入地能辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)時再辦理相關手續(xù)。
十九、險種轉(zhuǎn)保
住院醫(yī)療保險轉(zhuǎn)職工基本醫(yī)療保險：參保人員攜帶住院保險卡及身份證至本中心辦理轉(zhuǎn)保手續(xù)。原住院醫(yī)療保險年限轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險計算保齡，根據(jù)打印的轉(zhuǎn)保單補交差額。如參加住院醫(yī)療保險期間未發(fā)生費用，則可只補繳基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌部分的費用，且已繳納的住院醫(yī)療保費可抵繳基本醫(yī)療保費；如參加住院醫(yī)療保險期間已發(fā)生費用，則轉(zhuǎn)保時須全額補繳基本醫(yī)療保險費，已繳納的5年住院醫(yī)療保費不可轉(zhuǎn)入抵繳基本醫(yī)療保險費，且補繳基本醫(yī)療保險的5年期間不再劃入個人賬戶。
居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)職工基本醫(yī)療保險：連續(xù)參保繳費且未達到法定退休年齡的參保人，可以從居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險，保費按參加居民基本醫(yī)療保險所在年度職工基本醫(yī)療保險的標準執(zhí)行。參加居民基本醫(yī)療保險期間未發(fā)生住院醫(yī)療費用的，只需補足應繳職工基本醫(yī)療保險費中統(tǒng)籌部分與個人實繳居民基本醫(yī)療保險費的差額；參加居民基本醫(yī)療保險期間發(fā)生住院醫(yī)療費用的，需全額補足應繳職工基本醫(yī)療保險費與個人實繳居民基本醫(yī)療保險費的差額，且個人賬戶不予計入。從補繳保費之日起6個月后方可享受職工基本醫(yī)療保險待遇（為職工簽有勞動合同辦理醫(yī)療保險人數(shù)在20人以上的單位除外），等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用按居民基本醫(yī)療保險相關規(guī)定結(jié)算，超過居民基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用不予結(jié)算。補足保費后最低繳費年限的確定按辦理轉(zhuǎn)保之日時職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行，即連續(xù)繳費至法定退休年齡時，最低繳費年限須滿足男30年、女25年，補繳差額的年限計入職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限。
二十、停止參保、中斷參保、終止參保
由參保單位填報《人員醫(yī)療保險變更審批表》，并附解除合同，經(jīng)審核無誤后辦理停保手續(xù)。個人續(xù)費時，可選擇中斷幾年辦理中斷手續(xù)，但必須整年中斷，且受6個月補償?shù)却诘南拗?。參保人死亡或符合退保條件時，憑其本人醫(yī)療保險卡，由參保單位或其法定受理人（攜帶身份證或戶口簿）填寫《人員類別變更申報表》，并附死亡、退保相關證明，經(jīng)審核無誤后辦理終止參保，清算個人賬戶，并支付賬戶實際余額。
二十一、退休變更
由參保單位或個人填報《退休人員醫(yī)療保險變更審批表》，并附退休證復印件，經(jīng)審核無誤后辦理變更。
二十二、特殊人員（如離休、傷殘等）身份變更
由參保單位填報《人員類別變更申報表》，并附有關身份證明復印件，經(jīng)審核無誤后辦理變更。
公務員醫(yī)療補助 一、參保對象
1. 符合《中華人民共和國國家公務員法》和《國家公務員制度實施方案》規(guī)定的國家行政機關工作人員和退休人員。
2. 經(jīng)省、市人民政府批準列入依照國家公務員制度管理的事業(yè)單位的工作人員和退休人員。
3. 經(jīng)省、市委批準列入?yún)⒄展珓諉T制度管理的黨群機關，人大、政協(xié)機關，各民主黨派和工商聯(lián)機關以及列入?yún)⒄諊夜珓諉T管理的其他單位機關工作人員及退休人員。
4. 審判機關、檢察機關的工作人員和退休人員。
二、繳費標準
公務員醫(yī)療補助基金暫按公務員年工資總額的3％，與職工基本醫(yī)療保險基金一并繳納。
三、個人賬戶劃入
公務員醫(yī)療補助基金分兩塊使用，其中一部分直接劃入公務員的個人醫(yī)療賬戶，其余作為共濟金。個人醫(yī)療賬戶按下列比例劃入：其中45周歲及以下劃入上年工資總額的2％；45周歲以上（含退休）劃入本人上年工資（退休金）總額的2.5％。
四、報銷待遇
公務員基本醫(yī)療保險限額內(nèi)可結(jié)算費用中門診、住院費用的起付線，門診、住院費用由個人按比例支付的部分，累計超過2000元以上部分由公務員醫(yī)療補助基金支付。
優(yōu)秀拔尖人才和勞動模范補充醫(yī)療保險 一、參保對象
優(yōu)秀拔尖人才為享受國務院特殊津貼的專家，市級以上有突出貢獻的中青年專家，市學術技術帶頭人，碩士研究生、博士研究生；
勞動模范指全國、省、地市級勞動模范或先進工作者（包括已退休人員）。
二、繳費標準
補充醫(yī)療保險基金由優(yōu)秀拔尖人才和勞模所在單位年初時按其年工資總額的一定比例一次性繳納。并全額返還進入個人賬戶。
市勞模（含優(yōu)秀拔尖人才）：工資總額*4% 
省勞模：工資總額*6%
全國勞模：工資總額*8%      
機關事業(yè)單位女職工生育保險 一、繳費標準
生育保險基金由機關事業(yè)單位暫按全部在職職工工資總額的0.5％繳納。
二、報銷待遇
因生育發(fā)生的檢查費、接生費、手術費、醫(yī)藥費和住院床位費等生育醫(yī)療費由生育保險基金支付。最高支付限額為分娩順產(chǎn)1500元，剖腹產(chǎn)2200元。懷孕7個月死胎費用按順產(chǎn)報銷。
參加機關事業(yè)單位生育保險的男職工，其配偶生育后未能享受生育保險待遇的，可按生育保險支付標準的50%享受生育保險待遇。
三、結(jié)算辦法
參保女職工生育后，持下列證明到醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)算生育保險費用：
（一）女職工所在單位出具的《生育證》或者符合計劃生育政策規(guī)定的證明；
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)出具的新生兒出生醫(yī)學證明或出生嬰兒死亡醫(yī)學證明；
（三）醫(yī)院收費收據(jù)、結(jié)算單、費用結(jié)算清單；
（四）出院小結(jié)。
四、不予報銷費用
超出規(guī)定范圍和標準的費用以及違反計劃生育政策的生育費用，生育保險基金不予支付。                    
自費醫(yī)療補充保險 一、繳費標準
在職人員為年工資總額的0.3%；退休人員為年退休金總額的0.3%；一至六級革命傷殘軍人、離休人員為上年省社平工資的0.3%。該保費由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年1月1日前統(tǒng)一從參保人員醫(yī)療保險個人賬戶中一次性全額代扣。
二、報銷待遇
1. 參保人員在住院期間使用超出《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險藥品報銷目錄》的藥品（在國家藥典所規(guī)定范圍內(nèi)）、采用超出《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險診療項目目錄》的診療項目、使用未納入基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)用耗材、人工器官所發(fā)生的醫(yī)療費用，由自費醫(yī)療補充保險金補償40%。每人每年最高補償限額為10萬元。
2. 職工基本醫(yī)療保險參保人員以門診方式用于治療癌癥的全自費用藥，納入自費醫(yī)療補充保險，按20%予以補償。
三、不予支付的費用
（一）基本門、急診費用；
（二）在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)；
（三）生育、計劃生育及因工（公）負傷類的醫(yī)療；
（四）至定點或非定點零售藥店購藥；
（五）與入（?。┰杭膊≈委煙o關的用藥、診療及人工器官安裝、醫(yī)療耗材使用等所發(fā)生的醫(yī)療費用。
離休、傷殘人員醫(yī)療保險 一、繳費標準
離休傷殘人員按每人每年18000元標準單獨籌資，設立離休人員醫(yī)療費用專項基金，專項用于離休人員的醫(yī)療費用支出。
二、個人賬戶劃入
建立離休人員個人醫(yī)療賬戶。從當年離休人員醫(yī)療費用專項基金中暫按每人每年5000元的標準劃入個人醫(yī)療賬戶，其余為離休人員統(tǒng)籌基金。離休人員發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用時，先由個人醫(yī)療賬戶支付，個人賬戶不足支付的，再由離休人員統(tǒng)籌基金支付。離休人員個人醫(yī)療賬戶當年結(jié)余的部分以現(xiàn)金獎勵給離休人員本人。
三、報銷待遇
離休人員使用《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》中標注★、★★、★★★的藥品，個人不再按比例支付，由離休人員統(tǒng)籌基金支付。
離休人員門診治療中進行特種檢查、特殊治療，以及轉(zhuǎn)診、赴外地探親及異地安置所發(fā)生的醫(yī)療費用，按《揚中市基本醫(yī)療保險管理辦法》執(zhí)行，個人自付比例為在職、退休人員的一半。即：門診特檢報銷90%；經(jīng)批準轉(zhuǎn)外地定點醫(yī)療機構(gòu)個人先自付7.5%，經(jīng)批準轉(zhuǎn)外地非定點醫(yī)療機構(gòu)個人先自付15%，如未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)擅自外出就診個人先自付40%后，進入統(tǒng)籌基金支付。普通病房、特殊防護病房、監(jiān)護病房、層流潔凈病房，床位費報銷標準分別為：50元/床日、80元/床日、150元/床日。如果床位費超過上述標準部分，醫(yī)保基金不予支付；如低于則按實際床位費用報銷。                  
住院醫(yī)療保險 一、住院醫(yī)療保險繳費比例
我市自2011年6月16日起已停止新辦住院醫(yī)療保險。2011年6月16日前已辦理參保手續(xù)且不間斷繳費的人員可繼續(xù)繳費參保。
住院醫(yī)療保險基金按本市上年度職工年平均工資的一定比例繳納。具體標準為：參保人30周歲及以下的，繳費比例為2.5%；參保人30周歲以上，40周歲以下的，繳費比例為3%；參保人40周歲及以上，女55周歲及以下、男60周歲及以下的，繳費比例為4%。參保人參保時女已年滿55周歲、男已年滿60周歲的，繳費比例為6%，且需一次性繳足20年，方可享受住院醫(yī)療保險待遇。
續(xù)保人員2012年度繳費標準為：30周歲及以下每人每年350元；30周歲以上40周歲以下每人每年400元；40周歲及以上，女55周歲及以下、男60周歲及以下每人每年500元；女已年滿55周歲、男已年滿60周歲的每人每年700元。
二、住院醫(yī)療保險的最低繳費年限
參保人女年滿55周歲、男年滿60周歲時，如連續(xù)參保繳費已滿20年，或連續(xù)參保繳費雖不足20年，但按上年度職工年平均工資的6%一次性補足20年后，不再繳納住院醫(yī)療保險基金，享受住院醫(yī)療保險待遇。
三、住院醫(yī)療保險年度可結(jié)算醫(yī)療費用最高限額
住院醫(yī)療保險年度可結(jié)算的醫(yī)療費最高限額依據(jù)參保人的連續(xù)參保繳費時間確定，二年及以下3萬元，二年以上、五年及以下5萬元，五年以上10萬元。參保人住院治療跨兩個參保年度的，以參保人開始住院日的年度結(jié)算住院醫(yī)療費用。
參保人連續(xù)繳費20年及以上，且未發(fā)生住院醫(yī)療費用，女年滿55周歲、男年滿60周歲后，可結(jié)算的醫(yī)療費年度最高限額由10萬元提高到15萬元。
四、住院費用報銷比例
參保人首次繳費6個月后（含停保后又重新參保的）發(fā)生規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，每次住院治療終結(jié)結(jié)算醫(yī)療費用時，個人先自付400元，超過部分在一級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，住院醫(yī)療保險基金支付85%，個人自付15%；在二級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，住院醫(yī)療保險基金支付80%，個人自付20%；在三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，住院醫(yī)療保險基金支付75%，個人自付25%。
參保人首次繳費6個月內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，住院醫(yī)療保險基金不予支付。但原已參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員以及特困企業(yè)、破產(chǎn)企業(yè)的人員，凡未中斷過醫(yī)療保險關系的，可不受此項規(guī)定限制。
癌癥患者門診放化療、腎病患者門診透析每個療程為一次住院，按本辦法結(jié)算補償費用。
五、不予報銷的費用
超越城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定標準的醫(yī)療費用；自費范圍的費用，如自購藥品、家屬陪護費、救護車費、空調(diào)費、燃料費、伙食費、手術矯形、美容、鑲牙、輸血、康復治療等；交通事故、服毒、自傷、自殘、自殺、酒后事故、打架斗毆及違反治安管理法律、法規(guī)所發(fā)生的醫(yī)療費用。
六、參保人員轉(zhuǎn)外就診費用報銷
確因病情需要轉(zhuǎn)到外地醫(yī)院診治，須由市人民醫(yī)院或市中醫(yī)院確認同意并報市醫(yī)保中心備案。轉(zhuǎn)特約醫(yī)院的，個人先自付可結(jié)算費用的15%；轉(zhuǎn)非特約醫(yī)院（原則上限二級及二級以上醫(yī)院）的，個人先自付可結(jié)算費用的30%；未經(jīng)批準轉(zhuǎn)市外就診的個人先自付可結(jié)算費用的40%，然后再結(jié)算轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費用。
七、外地特約醫(yī)院范圍
鎮(zhèn)江：一院、二院、三院、四院、中醫(yī)院、江濱醫(yī)院、三五九醫(yī)院；南京：省人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、省中醫(yī)院、皮膚病研究所、南京鼓樓醫(yī)院、南京第一人民醫(yī)院、南京軍區(qū)總院、南京兒童醫(yī)院；上海：中山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、長海醫(yī)院、胸科醫(yī)院、長征醫(yī)院、華山醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、五官科醫(yī)院、東方肝膽醫(yī)院；蘇州：蘇州醫(yī)學院附屬醫(yī)院血液病專科；常州：一院、三院。
鎮(zhèn)江一院、四院、中醫(yī)院、江濱醫(yī)院、三五九醫(yī)院視作我市定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員可直接就診并結(jié)算相關費用，不須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，且不扣除外出轉(zhuǎn)診費用?；颊呷ツ暇┸妳^(qū)總院治療腎病、蘇州醫(yī)學院附屬醫(yī)院治療血液病也不須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，且不扣除外出轉(zhuǎn)診費用。
八、住院醫(yī)療保險轉(zhuǎn)保職工基本醫(yī)療保險規(guī)定
參保人員攜帶住院保險卡及身份證至本中心辦理轉(zhuǎn)保手續(xù)。原住院醫(yī)療保險年限轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險計算保齡，根據(jù)打印的轉(zhuǎn)保單補交差額。如參加住院醫(yī)療保險期間未發(fā)生費用，則可只補繳基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌部分的費用，且已繳納的住院醫(yī)療保費可抵繳基本醫(yī)療保費；如參加住院醫(yī)療保險期間已發(fā)生費用，則轉(zhuǎn)保時須全額補繳基本醫(yī)療保險費，已繳納的5年住院醫(yī)療保費不可轉(zhuǎn)入抵繳基本醫(yī)療保險費，且補繳基本醫(yī)療保險的5年期間不再劃入個人賬戶。               居民基本醫(yī)療保險 一、參保對象
我市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍以外的全體城鄉(xiāng)居民、外來務工人員及在校學生和在園幼兒。
二、年度繳費標準
居民（含外來務工人員，下同）個人繳納150元，在校學生（含在園幼兒，下同）個人繳納100元，財政補助250元（鎮(zhèn)江、揚中市級、鎮(zhèn)區(qū)財政分別補助5元、183元、62元）。
參保人年滿60周歲，且居民基本醫(yī)療保險繳費年限滿30年的，個人不再繳納居民基本醫(yī)療保險費，由市、鎮(zhèn)（區(qū)）財政按6：4比例全額補助，享受居民基本醫(yī)療保險待遇。
無業(yè)重度殘疾人、城市低保人員（含城市“三無”人員）以及農(nóng)村五保戶參保費用由市財政解決；農(nóng)村低保人員參保費用由市、鎮(zhèn)（區(qū)）按6:4比例分擔；優(yōu)撫對象參保費用由各鎮(zhèn)（區(qū)）財政承擔。
三、繳費時間與流程
（1）居民：連續(xù)不間斷參加居民基本醫(yī)療保險的人員于每年7月1日至12月31日憑《揚中市居民基本醫(yī)療保險證》至本市農(nóng)村合作銀行各營業(yè)網(wǎng)點繳納下年度保費。新保與斷保人員仍在村（社區(qū)）辦理參保手續(xù)并繳費，下年度起至本市農(nóng)村合作銀行各營業(yè)網(wǎng)點繳費。
（2）學生：繳費時間為秋季開學時，統(tǒng)一由所在學校代為收取。
四、年度醫(yī)療費用結(jié)算限額
參保居民年度可結(jié)算的醫(yī)療費用依據(jù)其實際繳費時間確定為：三年及以下4萬元，三年以上、五年及以下5萬元，五年以上每滿一年增加1萬元，最高限額為10萬元，合作醫(yī)療保險繳費時間一并計算保齡；參保學生年度可結(jié)算的醫(yī)療費用最高限額為10萬元。
五、參保居民的醫(yī)療費補償標準
（1）門診費用補償
參保人（在校學生、在園幼兒除外）在本市定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）門、急診治療的，發(fā)生的門、急診醫(yī)療費用（不含檢查治療費用）補償30％，屬中醫(yī)藥服務的補償35％；在市人民醫(yī)院門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用屬中醫(yī)藥服務的補償20％，在市中醫(yī)院門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用屬中醫(yī)藥服務的補償30％。每年度可結(jié)算的門、急診醫(yī)療費用最高為1000元。
（2）入院費用補償
參保居民在本市定點的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含一級醫(yī)院，下同）住院治療的個人先付300元，在其他醫(yī)療機構(gòu)住院治療的個人先付500元，然后按下列不同比例予以補償：1萬元及以下部分，補償60%；1-5萬元，補償65%；5-10萬元，補償70%。住院醫(yī)療費用補償金額不足100元的，補足100元。
參保居民在本市定點的社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院治療，每次住院治療終結(jié)，住院醫(yī)療費用總額在5000元及以內(nèi)的，補償比例提高20個百分點；總額超過5000元的，補償比例提高10個百分點。
參保育齡婦女生育后未能享受生育保險待遇的，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為分娩順產(chǎn)400元、剖腹產(chǎn)500元。
六、參保學生的醫(yī)療費補償標準
（1）門診費用補償
參保學生因病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門、急診醫(yī)療費用補償50%，每學年可結(jié)算的門、急診醫(yī)療費用最高為2000元。
（2）住院費用補償
參保學生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，200元及以內(nèi)的部分由個人自付，200-5000元部分補償60%，5000-50000元部分補償80%，50000-100000元部分，補償90%；參保學生因意外傷害事故死亡的，補償1萬元。
七、視作住院補償?shù)拈T診費用
癌癥患者門診放化療、腎病患者門診透析以及器官移植后的抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血門診治療每一個療程視為一次住院。
慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫、肺心病，腦血管意外恢復期及后遺癥、糖尿病、冠心病、急慢性肝炎、血吸蟲病、帕金森氏綜合癥、精神分裂癥患者符合住院指征和標準，在同一定點醫(yī)療機構(gòu)門診不間斷治療一周以上的視為一次住院。
八、重復參保費用補償
居民基本醫(yī)療保險可以與住院醫(yī)療保險重復參保，并且享受雙重保障待遇。其費用結(jié)算流程為：先按居民基本醫(yī)療保險政策結(jié)算醫(yī)療總費用，后按住院醫(yī)療保險政策結(jié)算醫(yī)療總費用，但合計補償率不超過可結(jié)算費用的100%，如有超出部分在住院保險中心支付中予以扣除。
九、不予報銷的費用
超越城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定標準的醫(yī)療費用；自費范圍的費用，如自購藥品、家屬陪護費、救護車費、空調(diào)費、燃料費、伙食費、手術矯形、美容、鑲牙、輸血、康復治療等；交通事故、服毒、自傷、自殘、自殺、酒后事故、打架斗毆及違反治安管理法律、法規(guī)所發(fā)生的醫(yī)療費用。
十、參保人員轉(zhuǎn)外就診費用報銷
確因病情需要轉(zhuǎn)到外地醫(yī)院診治，須由市人民醫(yī)院或市中醫(yī)院確認同意并報市醫(yī)保中心備案。轉(zhuǎn)特約醫(yī)院的，個人先自付可結(jié)算費用的15%；轉(zhuǎn)非特約醫(yī)院（原則上限二級及二級以上醫(yī)院）的，個人先自付可結(jié)算費用的30%；未經(jīng)批準轉(zhuǎn)市外就診的個人先自付可結(jié)算費用的40%，然后再結(jié)算轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費用。
十一、外地特約醫(yī)院范圍
鎮(zhèn)江：一院、二院、三院、四院、中醫(yī)院、江濱醫(yī)院、三五九醫(yī)院；南京：省人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、省中醫(yī)院、皮膚病研究所、南京鼓樓醫(yī)院、南京第一人民醫(yī)院、南京軍區(qū)總院、南京兒童醫(yī)院；上海：中山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、長海醫(yī)院、胸科醫(yī)院、長征醫(yī)院、華山醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、五官科醫(yī)院、東方肝膽醫(yī)院；蘇州：蘇州醫(yī)學院附屬醫(yī)院血液病?？?；常州：一院、三院。
鎮(zhèn)江一院、四院、中醫(yī)院、江濱醫(yī)院、三五九醫(yī)院視作我市定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員可直接就診并結(jié)算相關費用，不須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，且不扣除外出轉(zhuǎn)診費用?；颊呷ツ暇┸妳^(qū)總院治療腎病、蘇州醫(yī)學院附屬醫(yī)院治療血液病也不須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，且不扣除外出轉(zhuǎn)診費用。
十二、居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)保職工基本醫(yī)療保險規(guī)定
連續(xù)參保繳費且未達到法定退休年齡的參保人，可以從居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險，保費按參加居民基本醫(yī)療保險所在年度職工基本醫(yī)療保險的標準執(zhí)行。參加居民基本醫(yī)療保險期間未發(fā)生住院醫(yī)療費用的，只需補足應繳職工基本醫(yī)療保險費中統(tǒng)籌部分與個人實繳居民基本醫(yī)療保險費的差額；參加居民基本醫(yī)療保險期間發(fā)生住院醫(yī)療費用的，需全額補足應繳職工基本醫(yī)療保險費與個人實繳居民基本醫(yī)療保險費的差額，且個人賬戶不予計入。從補繳保費之日起6個月后方可享受職工基本醫(yī)療保險待遇（為職工簽有勞動合同辦理醫(yī)療保險人數(shù)在20人以上的單位除外），等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用按居民基本醫(yī)療保險相關規(guī)定結(jié)算，超過居民基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用不予結(jié)算。補足保費后最低繳費年限的確定按辦理轉(zhuǎn)保之日時職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行，即連續(xù)繳費至法定退休年齡時，最低繳費年限須滿足男30年、女25年，補繳差額的年限計入職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限。
醫(yī)療救助 一、救助對象
（一）享受本市城市居民最低生活保障待遇的家庭成員（以下簡稱“城市低保人員”），其中包括城市居民中無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人的人員（以下簡稱“城市三無人員”）；
（二）持有市總工會發(fā)放的《特困職工證》的人員（含家庭成員）；
（三）享受本市農(nóng)村五保待遇的五保戶（以下簡稱“農(nóng)村五保戶”）；
（四）享受本市農(nóng)村居民最低生活保障待遇的家庭成員（以下簡稱“農(nóng)村低保人員”）；
（五）享受40%救濟費的在鄉(xiāng)60年代精簡老職工（以下簡稱“在鄉(xiāng)精簡老職工”）;
（六）政府集中供養(yǎng)的民政福利對象。
（七）參加居民基本醫(yī)療保險，患有先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈狹窄、急性淋巴細胞白血病、第一診斷急性早幼粒細胞白血病六類疾病的學生。
器官移植、白血病、再生障礙性貧血、尿毒癥等重特大病人視其醫(yī)療費用發(fā)生情況，適度予以救助。
二、救助標準
參加基本醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險的城市低保人員和持有當年《特困職工證》的人員患病時發(fā)生的醫(yī)療費用，全年符合規(guī)定的個人自付超過2000元以上的部分，由醫(yī)療救助資金給予救助，每人每年最高救助限額為10000元。以上兩類人群如同時享受公務員醫(yī)療補助或特殊病種再結(jié)算的，不再享受醫(yī)療救助。
參加居民基本醫(yī)療保險的城市低保人員、特困職工家庭成員、農(nóng)村五保戶、農(nóng)村低保人員以及在鄉(xiāng)精簡老職工和政府集中供養(yǎng)的民政福利對象，因患病住院治療的，由醫(yī)療救助資金對個人按比例自付部分給予60%的醫(yī)療救助，年最高救助限額為10000元。
患有白血病、先天性心臟病的學生，由醫(yī)療救助資金中對個人按比例自付部分給予60%的醫(yī)療救助，年最高救助限額為10000元。
三、救助辦法
（1）對于參加職工基本醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險的救助對象，由醫(yī)保中心于每年年底根據(jù)相關政策給予救助。
（2）對于參加居民基本醫(yī)療保險的救助對象，就診時符合條件的費用予以適時救助。
（3）對于符合救助條件的學生，在每學年結(jié)束時予以救助。
（4）對于重大疾病患者，由醫(yī)保中心于每年年底根據(jù)相關規(guī)定給予救助。 （轉(zhuǎn)自揚中醫(yī)療保險網(wǎng)）